남북미 의료체계 비교

코로나19 사태가 전 세계에 큰 영향을 미치고 있다. 12월 26일, 전 세계 코로나 확진자 수는 8천만 명을 넘어 100명 중 1명이 넘게 코로나에 걸린 꼴이 되었다. 사망자도 176만 명을 넘었다. 미국 같은 나라에선 12월 16일 하루 동안 24만 명이 확진되고 3천 466명이나 사망했다.

코로나19 사태로 각 나라 보건의료체계의 취약성이 속속 드러났으며 보건의료체계를 잘 정비해야한다는 목소리가 힘을 얻고 있다. 보건의료체계의 대안을 고민하기 위해 우리나라와 자본주의를 대표하는 미국, 사회주의를 대표하는 북한의 의료체계를 비교해 보고자 한다.

1. 미국

(1) 의료비

미국은 의료비가 매우 비싸다. 미국인은 한 명당 한 해에 1만 586달러, 1,100만 원씩을 의료비로 쓴다. 미국 국내총생산(GDP)의 17%나 되는 엄청난 돈이다. 우리나라의 경우 1인당 의료비 지출액은 3,994달러로 GDP의 8% 수준이다. 미국인은 한국인보다 3배 정도 더 의료비를 지출하는 것이다.

배우 안재욱 씨는 2013년 2월 미국에서 일종의 뇌졸중으로 수술을 받았는데 수술비로 5억 원이나 나왔다. 한국에서라면 이 수술은 500만 원 정도에 받을 수 있다. 상황이 이렇다 보니 미국에서 치료를 받을 바에야 외국에 나가서 치료를 받고 오는 게 여행경비를 포함해도 더 싼 경우가 적지 않다.

이렇게 비싼 의료비 중 25%는 불필요하게 낭비되는 금액이라고 한다. 낭비되는 이유 중 가장 큰 것은 불필요한 검사비이다. 의사들이 훗날 소송을 당할 수도 있기 때문에 이를 대비해 각종 검사를 지나치게 많이 진행한다는 것이다.

미국은 지금도 세계에서 가장 의료비가 비싸지만 앞으로 격차는 더욱 벌어질 듯하다. 미국보험청은 2018년부터 2027년까지 의료 지출이 연평균 5.5%가 증가할 것으로 예상했다. 대체로 경제협력개발기구(OECD) 평균 연간 의료비 증가율은 3~4% 정도이다.

미국이 의료비가 비싼 이유는 의료를 거의 시장에 맡겨놨기 때문이다. 대부분 나라에서는 의료비를 정부가 관리한다. 약값이나 치료술에 따른 가격을 정해두는 것이다. 그러나 미국은 정부가 의료가격을 통제하지 않는다. 시장에서 물건값을 흥정하듯이 보험사가 병원과 협상해서 의료비를 결정하는 것이다. 그래서 어떤 보험사에 가입되어 있는지, 그리고 보험상품이 무엇인지에 따라 같은 치료를 받아도 의료비가 천차만별이다.

의료비를 통제하지 않는 폐해는 코로나19 검사 비용을 보면 잘 알 수 있다. 페어헬스라는 미국 비영리단체가 올해 3월에 발표한 보고서에 따르면 당시 코로나19 검사 비용은 보험이 없는 경우 우리나라 돈으로 5,162만 원에서 9,029만 원, 보험 가입자의 경우 2,666만 원에서 4,710만 원으로 집계되었다고 한다. 반면, 우리나라에서는 7만 6천 원에서 8만 2천 원 정도로 검사비용을 통제했다. 정부가 개입하는지 아니면 병원에게 자율권을 주는지가 이렇게 큰 의료비 차이를 불러오는 것이다.

또한, 보험회사가 여러 가지이다 보니 보험회사마다 행정서류가 다르기 때문에 행정비용도 많이 든다.

(2) 의료제도

미국은 의료비가 비싸지만 의료 기반은 열악한 편이다. 인구 천 명 당 의사는 2.6명으로 OECD 평균 3.5명에 턱없이 모자란다. 병상 수도 인구 천 명당 2.9개로 OECD 평균 4.5개보다 한참 적다.

의료기술은 세계 1위라고 알려져 있다. 우리나라와 기술 격차는 4년 정도라고 한다. 그러나 의료비가 워낙 비싸기 때문에 부자들만 미국 의료기술의 혜택을 온전히 누릴 수 있다. 마이클 무어가 만든 영화 식코에 보면 노동자가 일하던 중 손가락 두 개가 절단됐는데 모두 치료할 수 있었지만 돈이 없어 손가락 하나를 포기했다는 사례가 나온다.

보험제도를 살펴보면 미국은 민간 건강보험 제도를 택했다. 우리나라의 경우 정부가 책임지는 국민건강보험이 존재하지만, 미국은 의료보험도 시장에 맡긴 것이다. 미국에도 공공보험이라고 불리는 메디케어나 메디케이드 등이 있긴 하다. 그런데 이런 보험도 미국 정부가 운영하는 건 아니고 민간 보험을 가입하되 정부가 보조금을 주는 식이다.

오바마 대통령이 전 국민이 의료보험에 가입하게 하겠다며 ‘오바마케어’라는 의료보험제도 개혁을 추진했지만, 그것도 정부의 보험 보조금제도를 좀 더 확대한 것이다. 오바마케어로 확대된 지원금은 보험회사로 들어가기 때문에 오바마케어를 두고 민간보험사들 배를 불린다는 비판이 나오기도 한다.

하지만 미국의 의료보험이 너무 비싸기 때문에 보조금을 확대하는 오바마케어는 많은 지지를 받았다. 미국의 2019년 평균 보험료는 가족보험 기준으로 2만 576달러였다. 우리나라 돈으로 2천 271만 원쯤 된다. 보조금을 받지 않고서 개인이 부담하려면 등골이 휠만 하다. 보험료가 너무 비싸기 때문에 오바마케어가 추진됐어도 10%정도의 미국인이 여전히 의료보험에 가입하지 못하고 있다.

미국이 채택한 민간 의료보험 제도는 워낙 국민에게 나쁜 제도이기 때문에 전 세계적으로 이런 제도를 채택한 나라를 찾아보기 힘들다. 미국과 유사한 사례로는 스위스를 들 수 있다. 스위스 같은 경우 전 국민이 의무적으로 의료보험에 가입해야 하지만, 그 보험제도는 민간보험사가 운영한다. 스위스 의료보험 시스템은 오바마케어 완성판이라고 할 수 있다.

하지만 스위스는 미국에 이어 세계에서 두 번째로 의료비가 비싼 나라다. 진보적이라고 평가받는 오바마케어가 실현된다고 해도 그 나물에 그 밥인 셈이다. 결국, 국가가 국민 건강을 민간보험에 떠맡기는 건 자해행위와 같다는 걸 알 수 있다.

(3) 코로나19로 드러난 문제

미국은 코로나19로 보건의료체계가 무너지는 지경에 이르렀다. 의사와 간호사 수, 병상이 부족했다. 심지어 시신을 처리할 수조차 없어 냉동차에 시신을 보관하는 지경에 이르렀다

미국의 보험제도도 코로나19 사태 속에서 문제를 잇달아 드러냈다. 일단 올해는 코로나19 사태로 실직자가 급증하는 바람에 직장 건강보험에 의존하던 사람들의 보험이 사라질 위기에 놓이기도 했다. 올해 5월에는 실업수당을 청구한 실직자만 3천 30만 명이었다. 자칫 한순간에 수천만 명의 미국인이 의료체계 밖으로 밀려날 수 있는 것이다.

보험이 없는 미국인들은 코로나19로 생존에 위협을 받았다. 지난 5월엔 워싱턴에 사는 한 한인이 코로나19에 감염되어 사망했는데, 보험이 없는 바람에 유가족에게 치료비 약 6천만 원을 빚으로 남기게 되었다.

미국에서 코로나19로 사망한 첫 10대 사망자는 의료보험이 없는 한국계 청년이었다. 청년은 코로나19 의심 증상이 나오자 지역 병원을 방문했지만, 의료보험이 없어 진료를 거부당했다. 청년은 그날 집으로 돌아와 곧 숨졌다.

2. 한국

(1) 의료비

우리나라는 의료비가 싸다. 1인당 의료비 지출액은 2,897달러로 OECD 평균 4,069달러보다 낮다. 기대수명도 82.4세로 OECD 평균인 80.8세보다 높다. 기대수명이 모든 걸 대표할 수는 없지만, 대체로 우리나라는 적은 의료비로 질 좋은 진료를 받는다고 할 수 있을 것이다.

그러나 이 또한 안심할 수 있는 상황은 아니다. 2005년부터 2015년까지, 10년 동안 우리나라의 의료비 증가율은 6.8%로 OECD 나라 중 1위를 기록했다. 같은 기간 OECD 평균은 2.1%에 불과하다. 우리나라가 OECD 평균보다 3배나 빠르게 증가한 것이다. 이런 와중에 의료민영화 정책을 추진하려는 시도도 지속적으로 나오고 있어 주의가 필요하다.

(2) 의료제도

우리는 일반적으로 의료체계가 잘 되어 있다고 알려져 있다. 전 국민 의료보험제도를 채택하고 있어 대다수 국민이 의료보험을 적용받고 있다. 하지만 건강보험에 가입하지 않은 국민도 5%나 되어 개선해야 할 필요가 있다.

보험에 가입하지 않은 비율로만 치면 8%인 미국과 크게 차이가 나지 않는다. 물론 미국은 의료비 자체가 심각하게 비싸고 보험에 가입한 사람들도 민간보험 위주라, 우리나라는 미국보다 훨씬 건강한 의료보험체계를 가지고 있다고 할 수 있다.

우리나라 의료체계에 개선해야 할 점도 있다. 특히, 공공의료는 붕괴 직전이라는 지적이 나온다.

2018년 기준으로 공공의료기관은 전체 의료기관의 5.7% 수준밖에 되지 않는다. OECD 평균 국공립병원 비율은 73%이니 우리나라는 매우 심각한 수준이다. 공공의료기관의 병상 수는 전체 병상 수의 10% 정도다.

그나마 공공의료기관은 시간이 갈수록 늘어나는 게 아니라 반대로 줄어들고 있다. 2018년엔 2012년보다 공공의료기관 비율이 0.4%포인트 감소했고 병상 수는 1.7%가 감소했다. 공중보건의도 줄고 있어 2012년 4,045명에서 2016년 3,495명으로 감소했다.

의료체계가 엉망이라는 미국도 공공의료 병상 비율이 24.9%다. 일본 26.4%, 독일 40.6%, 호주 69.5%다. 세계적으로도 우리나라는 공공 병상 비율이 매우 낮은 편이다.

우리나라는 공중보건의도 매우 부족하다. 서동용 민주당 의원에 따르면 의사가 필요한 보건소 등 공공의료기관은 1,660개소인데, 이 중 78.9%가 군 대체 복무 의사이고 17.5%는 계약직 의사다. 안정적으로 의료서비스를 공급할 수 있는 의무직 공무원은 3.6%에 불과하다.

아예 의사가 없는 공공의료기관도 있다. 총 123개 의료기관에 의사가 없다. 지역별로는 경기도 24곳, 경상남도, 서울시, 전라남도가 각 11곳 등이다.

그나마, 지금 있는 의무직 공무원도 계약직으로 바꾸고 있다. 5년마다 근로계약을 다시 체결하는데, 계약을 다시 체결할 때마다 호봉도 처음으로 되돌아간다. 즉, 5년마다 연봉이 삭감되는 희한한 구조다.

최근엔 공중보건의를 늘리기 위해 공공의대를 설립하려는 시도가 있었지만, 우여곡절 끝에 이번 정부 예산안에 반영되지 못했다.

공공의료는 취약지역에도 빠짐없이 의료를 제공하고 또한, 희소병, 난치병 등 이윤이 되지 않아 민간병원에서 기피하는 분야를 책임지는 등 중요한 역할을 한다. 따라서 시급히 공공의료를 개선해야 할 과제가 있다.

(3) 코로나19로 드러난 문제

최근엔 코로나19 사태로 보건소는 코로나19 대응에 동원되어 일반진료는 마비되다시피 했다. 인력이 턱없이 부족했기 때문이다. 코로나19 초기엔 보건소에 인력이 부족해 걸려오는 전화도 다 받기 어려울 정도였다. 부족한 인력은 일선 의사들이 봉사활동을 하여 겨우 메꾸며 버텨왔다.

앞서 지적한 대로 공공병상이 부족한 문제도 심각하다. 지금도 병상이 부족해 지자체별로 대책을 마련하기에 분주하다.

경상남도에는 홍준표 전 경남도지사가 진주의료원을 폐업시켜버린 일도 있었다. 진주의료원은 2009년 신종플루가 유행할 때 1만 2천 명의 환자를 진료했던 경상남도 지역 공공병원이다.

진주의료원이 사라져버리는 바람에 경남 서부엔 감염병 전담병원이 1곳도 없는 상황이다. 진주, 남해, 사천, 합천 등 지역의 주민들은 코로나19 검사와 진료를 받기 위해 창원-마산까지 100km도 넘게 이동해야만 했다. 경상남도는 공공병원 병상 수도 매우 부족해서 인구 1만 1,280명 당 공공병상 1개꼴밖에 되지 않는다.

3. 북한

(1) 의료비

북한은 완전하고 전반적인 무상치료제를 채택하고 있다. 국가가 의료를 전적으로 책임지는 것이다.

북한은 1946년 3월 빈민 무상치료제를 시작한 후 1946년 12월 사회보험제를 실시했다. 1952년에 완전히 무상치료제를 하겠다는 목표를 내세운 후 1980년에 ‘완전하고 전반적인 무상치료제’를 선언했다.

북한은 ‘인민보건법 제2장 완전하고 전반적인 무상치료제’에서 모든 공민에게 ▲의료기관에서 환자에게 주는 약 ▲진단, 실험검사, 치료, 수술, 왕진, 입원, 식사 같은 환자치료를 위한 모든 봉사 ▲근로자들의 요양의료 봉사와 요양을 위한 왕복 여비 ▲출산 ▲검진, 상담, 예방접종 같은 예방의료봉사를 무료로 실시한다고 규정해 놓았다.

(2) 의료제도

북한 의료의 특징 중 하나는 예방의학이다. 북한은 인민보건법 제18조에 “국가는 인민들이 병에 걸리지 않도록 미리 대책을 세우는 것을 자기 활동의 중요한 임무로 여기며 예방에 선차적인 힘을 넣는다”라고 규정해놓았다.

북한 의료의 또 다른 특징은 호담당의사제를 실시하고 있다는 점이다. 호담당의사제는 의사가 각 지역을 구역별로 나누어 담당해 보건의료 서비스를 제공하는 제도이다. 담당 구역 주민을 치료하는 것뿐만 아니라 평소에 주민의 건강을 돌보고 건강을 증진하는 활동도 벌인다.

북한에서는 ‘정성’운동을 벌이기도 한다. 정성운동이란 말 그대로 의료진이 주민에게 정성을 다하자는 운동이다. 정성운동에 대해서는 북한 매체 우리민족끼리가 12월 2일에 보도한 “평범한 사람들에 대한 이야기(1)”를 보면 짐작할 수 있다.

보도에 따르면 평안남도 증산군에 해산을 앞둔 산모가 병에 걸리자 군인민병원 의료진이 지극정성을 다해 치료한 사례가 소개됐다. 보도에 따르면 의사와 간호사는 산모를 치료하는 와중에 산꿀을 비롯한 보약을 구해주거나 입맛을 돋우기 위해 별식을 차려주었다고 한다. 게다가 퇴원 후에도 수시로 집에 찾아가 아이와 산모의 몸 상태를 살펴봐 주었다고 한다.

북한은 이런 정성운동을 중요한 국가 시책으로 삼았다. 그 결과 인민보건법 제40조에 “보건일군들은 정성운동을 힘있게 벌려 환자들을 자기의 육친처럼 아끼고 사랑하며 온갖 지혜와 정성을 다 바쳐 치료하여야 한다”라고 아예 정성운동을 법에 명시했다.

북한은 촘촘하게 의료체계를 운영하기 위해서인지 의료 인력과 의료시설이 많은 편이다. 북한의 보건 인력은 2016년 기준으로 인구 1천 명당 3.3명으로 알려져 있다. 2018년 기준 한국의 2.3명보다 많고 OECD 평균과 비슷하다. 북한은 먼거리 의료봉사(원격진료) 체계 구축에도 적극적으로 나서고 있기도 하다. 병상 수는 천 명 당 13.2개로 알려져 있다. 병상 수는 우리나라보다 많아 세계 최고 수준이다.

반면, 북한은 의약품 문제와 의료시설 수준을 높여야 할 과제가 있다고 알려져 있다. 대북제재로 의료기기는 물론 의약품과 의약품을 만들 원료를 수입하기가 어려울 것으로 추정되기 때문이다.

이에 북한은 “적들의 제재 봉쇄 책동을 총파탄시키기 위한 정면돌파전”을 선언한 만큼 의료분야에 있는 어려움도 자력갱생의 방법으로 풀어나가려 노력할 것으로 보인다.

김정은 국무위원장은 2018년 평양제약공장을 현지지도 하며 “인민들이 건강증진과 병 치료, 예방에 필요한 여러 가지 의약품 생산을 정상화하여야 하며, 연관된 부문들에서 의약품 생산에 필요한 원료, 자재, 기술 수단들을 제때에 어김없이 생산, 보장해야 한다”라고 강조하기도 했다.

이에 따라 북한은 의약품을 국산화하고 다양하게 자체 생산하기 위해 노력하고 있다. 우선 북한은 의약품 국산화 문제를 해결하기 위해 고려의학을 발전시켰다. 고려의학은 우리나라 땅에서 나는 의약재로 할 수 있는 의약술이다. 한국한의학연구원이 발간한 ‘남북 전통의학 교류협력 방안’ 보고서에 따르면 북한 1차 의료기관의 고려의학 비중은 70%에 달한다고 한다.

북한은 양약 또한 국산화하기 위해 노력한다. 일례로 북한은 2019년 2월 흥남제약공장에서 옥시염화인을 국산화했다고 보도했다. 옥시염화인은 각종 의약품 생산에 필요한 원료이지만 수입에 의존하고 있었다고 한다.

2019년 11월에는 함흥약학대학에서 외국에서 비싼 값으로 수입하던 해열진통제, 국소마취약, 광폭(다용도)항생제 등 20여 종 의약품을 국산화하는 데 성공했다고도 보도했다.

또한 북한은 국가가 주도하여 병원이나 의료관련 공장을 건설하고 있다. 김정은 국무위원장은 대성산종합병원, 류경치과병원 류경안과종합병원, 삼지연시인민병원, 옥류아동병원을 현지지도하며 건설했다. 수액공장과 정성수액공장과 정성제약종합공장, 보건산소공장 건설현장 등을 현지지도하기도 했다. 그 외에도 북한은 비타민C 공장을 건설하고 함경남북도 등 여러 지방에서 병원을 개건하는 등 여러 가지로 의료보건분야 발전을 도모하고 있다.

(3) 코로나19 사태

북한은 초특급 방역을 실시했다. 코로나19 치료법이 마련되지 않은 상황에서 국민 생명을 확실하게 지킬 수 있는 방법인 예방에 온 힘을 기울인 것이다. 그 결과 세계보건기구(WHO)는 북한에서 코로나19 확진자가 나오지 않았다고 발표했다.

▲ 묘향산의료기구공장
▲ 옥류아동병원을 방문한 이희호 여사 ⓒ김대중 사이버 기념관
▲ 삼지연시인민병원

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